FRAGEBOGEN - Agentur

Um Ihnen, ein auf Sie zugeschnittenes ( abgestimmtes ) Angebot zu unterbreiten, bitten wir Sie, folgenden Fragebogen auszufüllen.

Je mehr Felder sie beantworten, desto präziser können wir Ihnen, auf Ihre Bedürfnisse für Sie angepasstes Angebot unterbreiten.

1. Auftraggeber / Kontaktperson

Nachname und Vorname:

*Nachname: Vorname:

Strasse*

PLZ Ort: *

Telefon/Festnetz oder Mobil:*

E-mail:

Fax:

Ich / wir suche(n) eine:

Für:

Weitere Personen im Haushalt lebend:

2. Für wenn suchen Sie die Fachkraft:

Wenn für jemanden anderen dann bitte ausfüllen:

Nachname und Vorname:

Geburtsdatum:

Gewicht:

Strasse:

PLZ Ort:

Telefon/Festnetz oder Mobil:

Fax:

3. Folgende gewünschte Leistungen und Tätigkeiten sind notwendig:
(bitte genaue Beschreibung und nach Möglichkeit einen groben Tagesablauf der zu Pflegenden Person)

4. Weitere anfallende Pflichten: (bitte hier erlautern)

5. Folgende Krankheiten / Behinderungen / Einschrankungen liegen vor: (z.B. Diabetes, Demenz, Inkontinenz, Alzheimer, etc.)

Wenn Andere:

6. Mobiltat:

7. Toilette:

8. Geistiger Zustand::

9. Pflegestufen:

10. Ist ein Pflegedienst beauftragt?:

10a. Wenn JA , dann wie oft und für welche Tätigkeiten?:

10b. Soll Pflegedienst weiterhin kommen?:

11. Regelmäßige Nachtarbeit?:

12. Anforderungen an den/die Betreuer/in:

12a. Deutschkenntnisse:

12b. Kochkenntnisse:

12c. Gewünschtes Alter:

12d. Weitere gewünschte Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein können:

13. Gewünschte Betreuungsdauer:

14. Gewünschter Einsatzbeginn:

15. Angaben zur Umgebung:

15a. Garten:

15b. Einkaufsmöglichkeiten vor Ort:

16. Der nächste größere Bahnhof / Flughaffen ist:

Email:

17. Ist Internet vorhanden?:

18. Sind Haustiere vorhanden?:

18a. Wen ja welche / wie viele:

19. Ja ich möchte Agentur "Daheim 24", beauftragen, mir kostenlos und unverbindlich ein Betreuungsangebot zu unterbreiten

Vielen Dank für das ausfüllen des Fragebogens.

Ihre Daten werden von uns gemäß geltender datenschutzrechtlicher Bestimmungen gespeichert.

Die Löschung der Daten können Sie jederzeit schriftlich bei uns veranlassen.

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Ich stimme den oben beschriebenen Datenschutzrichtlinien zu. Ich bestätige , dass meine Angaben wahrheitsgemäß sind.