Sheda di iscrizione Congresso Nazionale ADOI 2018
ECM
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ORDINE DI APPARTENENZA
MEDICI
INFEMIERI
FARMACISTI
Citta' di iscrizione
Numero di iscrizione
Ruolo
LIBERO PROFESSIONISTA
DIPENDENTE
CONVENZIONATO
PRIVO DI OCCUPAZIONE
Sede lavoro
Indirizzo lavoro
CAP lavoro
CItta' lavoro
Provincia lavoro
Telefono lavoro
Fax lavoro
Cellulare
Email lavoro
Professione
Disciplina
Data di nascita
Luogo di nascita
Codice fiscale
Indirizzo privato
CAP privato
Citta' privato
Provincia privato
Telefono privato
Email privato
Accompagnato da:
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P. IVA / C.F.
Quote di iscrizione (+IVA 22%)
SOCIO ADOI - ⬠650.00
NON SOCIO - ⬠850.00
SOCIO ADOI < 35 anni - ⬠500.00
NON SOCIO ADOI < 35 anni - 600.00
SPECIALIZZANDI E NEOLAUREATI - ⬠250.00
Pagamento effettuato a mezzo:
BONIFICO
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ASSEGNO
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Estremi del pagamento (N. assegno/vaglia/banca)
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